НАУЧНАЯ СТАТЬЯ / РЕНТГЕНОЛОГИЯ / ОРТОДОНТИЯ
Главный специалист медицинского отдела компании «Пикассо», врач-рентгенолог, ассистент кафедры лучевой диагностики КубГМУ
Использование КЛКТ в ортодонтии: один снимок — вся диагностика в ортодонтии
АВТОР:
Современные реалии стоматологии диктуют новый подход в диагностике заболеваний челюстно-лицевой области. ХХI век приучил врачей переходить на стандарты цифровой стоматологии, что предполагает отказ от обычных диагностических способов изучения пациентов и использование новых технологий. Это касается любых специальностей в стоматологии, но в большей степени отражается на ортодонтической практике. Использование ортодонтом в диагностике телерентгенограммы (ТРГ), ортопантомограммы (ОПТГ) и диагностических гипсовых моделей можно заменить одним снимком конусно-лучевой компьютерной томографии (КЛКТ). К сожалению, большинство ортодонтов, может, и предполагают, что существуют такие возможности КЛКТ, но не знают, как эти возможности применить на практике. В статье будут рассмотрены все практические аспекты использования КЛКТ в ортодонтической диагностике.

Первый вопрос, который задает себе ортодонт, когда направляет пациента на КЛКТ: какой размер снимка выбрать и какие критерии необходимо соблюдать? Для полноценного использования возможностей КЛКТ необходимо знать следующее.

1. Размер снимка
В зависимости от требований диагностики производители томографов предлагают обширную линейку зоны сканирования (FOV) — от 4×5 см (область трех рядом стоящих зубов) до 23×26 см (весь череп с захватом шейного отдела позвоночника). Для диагностики в ортодонтии FОV должен начинаться от сканирования всего объема черепа, позволяющего получать из КЛКТ ТРГ в любой проекции. Стандартные размеры известных производителей — 15×15, 16×16, 16×14, 20×18 см.

Нежелательно использовать КЛКТ больше FOV 20×20 см, так как из-за технических ограничений размеры вокселя в таком снимке не могут быть меньше 0,4 мм, что не позволит качественно оценивать состояние зубов.
Рис. 1
Рис. 1 FOV 20x16 см
2. Параметры позиционирования пациента
Учитывая, что для полного расчета и анализа ТРГ необходимо выполнение определенных условий, при позиционировании пациента на КЛКТ лаборант должен обеспечить попадание в зону сканирования таких объектов, как:

— лобная кость, в том числе точка N;
— нос до кончика;
— костная и мягкотканная область подбородка;
— височно-нижнечелюстной сустав (ВНЧС);
— не менее трех шейных позвонков;
— прикус в естественном положении (запрещается использовать прикусные пластинки);
— губы в расслабленном состоянии;
— положение головы без наклонов вперед-назад, вправо-влево. Рис. 2
При этом должно быть обеспечено отсутствие глотательных движений.
Рис. 2. Правильное позиционирование пациента
З. Определенное программное обеспечение (программа-просмотрщик КЛКТ)
К сожалению, не каждая программа для просмотра КЛКТ способна удовлетворить все требования ортодонтии. Если получение ОПТГ из КЛКТ способна сделать любая программа, то реконструкция ТРГ из КЛКТ —это специфическая функция, которой часто нет вообще или ее надо докупать отдельно. Что касается создания диагностических моделей из КЛКТ, эту функцию можно встретить только в ограниченном числе вариантов программ. Кроме того, не каждая программа имеет все необходимые измерительные функции для ортодонтии. Например, угол 4 point (четырехточечный угол), не имеющий вершины, но позволяющий измерить угол между любыми двумя линиями.
Рис. 3
Рис. 3 Данные осмотра в случае морфологических изменений коронок зубов (внутриротовая фотография)

Prophylactic treatment dens invaginatus (type I):
An uncommon presentation
Marouane O., Zouiten S., Boughzala A.
2016
Второй вопрос, который интересует ортодонта: как из КЛКТ получить нужную информацию. Основные функции КЛКТ для ортодонтии — это ОПТГ, ТРГ и диагностические модели, аналогичные гипсовым.

1. Реконструкция ОПТГ из КЛКТ
Из КЛКТ возможно получить как классическую ОПТГ, так и зонограммы каждой челюсти отдельно.

Алгоритм классической ОПТГ:
— определение окклюзионной плоскости для уменьшения искажения изображения зубов;
Рис. 4
Рис. 4 Определение окклюзионной плоскости
— постановка точек на аксиальном реформате для получения панорамной реконструкции. Стоит отметить, что часто на этом этапе большинство стоматологов делают ошибки, думая, что качество реконструированной ОПТГ зависит от количества выставленных точек. Это абсолютно неправильно, так как ОПТГ создается по панорамной кривой, которая появляется при постановке точек и зависит не от количества точек, а от их расположения. Поэтому существует золотое правило семи точек, расположенных в нужных местах и позволяющих получить идеальную панорамную дугу;
Рис. 5
Рис. 5 Положения точек на ОПТГ
— обработка реконструкции ОПТГ и выбор режима просмотра. Для улучшения изображения ОПТГ обязательно использовать функции яркости, контрастности и резкости изображения. Кроме того, обычно программа-просмотрщик КЛКТ позволяет оценивать данные изображения в разных режимах.
Рис. 6
Рис. 6 Режимы просмотра ОПТГ
Реконструкция зонограммы верхней и нижней челюсти из КЛКТ отличается от ОПТГ только выбором определенной челюсти вместо окклюзионной плоскости. Рис. 7 Но при этом реконструкция дает более точную информацию о взаимоположении фронтальных зубов относительно друг друга, так как искажения фронтальной части челюстей на ОПТГ значительно больше, чем на зонограмме.
Рис. 8
2. Реконструкция ТРГ из КЛКТ
В зависимости от программного обеспечения КЛКТ получение ТРГ может отличаться. Некоторые программы-просмотрщики позволяют реконструировать ТРГ автоматически. Рис. 9,10 В других ТРГ можно получить из 3D-модели вручную. Причем в стандартный набор визуализации ТРГ входит несколько режимов. VR — ТРГ в костном режиме, объемное изображение черепа. Рис. 11
МIР — специальный режим, совмещающий как объемное изображение черепа, так и мягкие ткани. Рис. 12 Х-гау — классическое изображение ТРГ. Рис. 13
Для постановки точек на ТРГ и расчета измерений предпочтительнее использовать ручной режим, так как он позволяет контролировать постановку точек по данным реформатов, что значительно повышает точность их расположения. На примере точки Or можно увидеть, насколько разное ее положение три определении по ТРГ и по данным реформатов. Рис. 14, 15 То есть по данным ТРГ из КЛКТ можно расставить ортодонтические точки более точно. Рис. 16
Кроме того, для повышения точности расчетов можно отдельно рассчитывать правую и левую половину ТРГ. Рис. 17
Рис. 17 Оценка правой и левой половины
З. Реконструкция диагностических моделей из КЛКТ
Как известно, измерения, сделанные по гипсовым диагностическим моделям, не всегда соответствуют действительности из-за множества факторов. Во-первых, усадка самого гипса дает определенную погрешность. Во-вторых, правильность снятия слепка влияет на дальнейшие измерения. В-третьих, это сам способ проведения измерений, наличие специальных измерительных приборов. Все эти факторы исключаются при использовании реконструкции модели из КЛКТ. В зависимости от требований из КЛКТ можно получать модель как для визуального осмотра положения зубов в челюсти, так и для измерительных нужд. Если необходимо вращать модель для ее осмотра в любой плоскости, достаточно воспользоваться функцией VOI, которая позволяет убирать ненужные в данный момент части черепа на 3D-модели. Рис. 18
Рис. 18 Визуальный осмотр модели
Для проведения измерений по диагностической модели важно точно задать параметры ее положения. Чаще всего для этого используется окклюзионная плоскость нужной челюсти. После определения окклюзии на аксиальном реформате задается максимальная толщина выделенного среза (30 мм или больше). Рис. 19 Теперь аксиальный реформат будет соответствовать модели челюсти. Рис. 20
По модели, реконструированной из КЛКТ, можно проводить абсолютно те же измерения, что и на гипсовой модели. При этом все измерения сохраняются в электронном виде, что дает возможность не хранить огромное количество гипсовых моделей пациентов в кабинете и всегда иметь доступ к данным через компьютер. Рис. 21, 22, 23
Таким образом, можно достоверно утверждать, что использование КЛКТ в ортодонтии позволяет полностью заменить все диагностические методы на один снимок.
Оставьте контакты, чтобы получать больше полезной информации
Нажимая на кнопку, вы даете согласие на обработку персональных данных и соглашаетесь Политикой конфиденциальности
Другие статьи
Семинары
Жан-Франсуа Годи.
Атлас по анатомии дентальной имплантации. Пер. с французского. М: Медпресс-информ, 2009. — с 99–122.
Arpita Rai Thakur, Krishna Burde, Kruthika Guttal, and Venkatesh G Naikmasur. Anatomy and morphology of the nasopalatine canal using cone-beam computed tomography.
Artzi Z, Nemcovsky CE, Bitlitum I, Segal P. Displacement of the incisive foramen in conjunction with implant placement in the anterior maxilla without jeopardizing vitality of nasopalatine nerve and vessels: a novel surgical approach.
Clin Oral Implants Res.2000;11:505–510.
Bodin I, Isacsson G, Julin P.
Cysts of the nasopalatine duct.
Int J Oral Maxillofac Surg. 1986;15:696–706.
Cavalcanti MG, Yang J, Ruprecht A, Vannier MW. Accurate linear measurements in the anterior maxilla using orthoradially reformatted spiral computed tomography.
Dentomaxillofac Radiol.1999;28:137–140.
Fernandez-Montenegro P, Valmaseda-Castellon E, Berini-Aytes L, Gay Escoda C.
Retrospective study of 145 supernumerary teeth.
Med Oral Patol Oral Cir Bucal. 2006 Jul;11(4):E339–44.
G. Meighani1 and A. Pakdaman.
Diagnosis and Management of Supernumerary (Mesiodens):
A Review of the Literature.
J Dent (Tehran). 2010 Winter; 7(1): 41–49.
Garvey MT, Barry HJ, Blake M. Supernumerary teeth--an overview of classification, diagnosis and management.
J Can Dent Assoc.1999 Dec;65(11):612–6.
Gray's Anatomy. 40th Edition.
The Anatomical Basis of Clinical Practice. 2008: 553–555.
Liang X, Jacobs R, Martens W, Hu Y, Adriaensens P, Quirynen M, et al.
Macro- and micro-anatomical, histological and computed tomography scan characterization of the nasopalatine canal. J Clin Periodontol. 2009;36:598–603.
Maxime St-Amant and Gagandeep Singh et al. Incisive canal cyst. radiopaedia.org.
Panjnoush M, Norouzi H, Kheirandish Y, Shamshiri AR, Mofidi N.
Evaluation of Morphology and Anatomical Measurement of Nasopalatine Canal Using Cone Beam Computed Tomography.
J Dent (Tehran). 2016 Aug;13(4):287–294.
Prabhu NT, Rebecca J, Munshi AK. Mesiodens in the primary dentition-a case report.
J Indian Soc Pedod Prev Dent.1998 Sep;16(3):93–5.
Yagüe-García J, Berini-Aytés L, Gay-Escoda C.
Multiple supernumerary teeth not associated with complex syndromes: a retrospective study.
Med Oral Patol Oral Cir Bucal.2009 Jul 1;14(7):E331–6.