НАУЧНАЯ СТАТЬЯ / РЕНТГЕНОЛОГИЯ / ОРТОДОНТИЯ
Курасов
Данил Николаевич
Главный врач компании «Пикассо»
Dens invaginatus: классификация, особенности диагностики по данным КЛКТ
АВТОР:
Международный словарь эндодонтических терминов предоставляет информацию о том, что dens invaginatus считается дефектом развития, который возникает по причине того, что коронковая часть зачатка зуба еще до того, как он прошел кальцификацию, совершает инвагинационное выпячивание внутрь самой себя. Клинически это может быть обнаружено в виде выраженной язычной ямки, либо при более тяжелом поражении аномалия приобретает типичную рентгенологическую картину в виде «зуба в зубе».
Рис. 1 Вариации «зуба в зубе» на рутинных внутриротовых периапикальных рентгенограммах

Впервые вышеозначенная аномалия рис. 1a-b была выявлена в 1794 году в зубах китов, у человека же подобный диагноз дебютировал в 1856 году.

На текущий период изучения имеется множество теорий возникновения процесса, ни одна из которых достоверно не доказана, что вызывает определенную неоднозначность имеется несколько синонимов и вариаций в номенклатуре патологии, приведших к возникновению устойчивых словосочетаний, самые популярные из которых: dens in dente («зуб в зубе»), dens invaginatus («инвагинированный зуб»), invagitated odontome («инвагинированная одонтома»), tooth inclusion («включение в зуб»), dentinoid in dente («дентиноид в зубе»), dens telescopes («телескопический зуб»).

Встречаемость в популяции, по данным различных исследователей, от 0,5 до 13%. Примечательно, что столь значительный разброс объясняется достаточно просто и отчасти вызван различием точности методов диагностики: естественно, при использовании ОПТГ (ортопантомография, более известная как панорамная зонография зубных рядов) и ИРЗ (интраоральные рентгенограммы зубов) обнаружение dens invaginatus было значительно меньшим в процентном соотношении, чем в научных работах, основанных на КЛКТ-методике.

Доказательством служит исследование, по результатам которого у одной и той же группы пациентов при выполнении ОПТГ обнаружили 3% наличия dens invaginatus, при КЛКТ-мониторинге показатель превысил 10%.

Из всех случаев патологии поражаются наиболее часто (по данным КЛКТ-исследования):

  • Боковые резцы верхней челюсти — 5%;
  • Центральные резцы верхней челюсти — 8%;
  • Премоляры нижней челюсти — 6%;
  • Мезиоденс (сверхкомплектный зуб между центральными резцами) — 9%;
  • Клыки верхней и нижней челюсти — 6%.
Рис. 2 Классификация аномалии по Oehlers

Случаи аномалии зубов, не представленных в данном списке, редки, но имеют место быть.
Поражение чаще всего двустороннее, что предполагает поиск клиницистом и рентгенологом патологии и с контрлатеральной стороны челюсти.

Несмотря на то что многие ученые считают «зуб в зубе» преимущественно рентгенологическим диагнозом, не лишним будет упомянуть о роли осмотра полости рта перед рутинной рентгенографией и направлением пациента на КЛКТ. Рис. 2

Важными критериями, по которым стоматолог может заподозрить dens in dente, являются морфологические изменения коронки, присутствующие по отдельности или сочетающиеся друг с другом:

  • увеличен мезиодистальный или вестибуло-
  • оральный размер коронки по сравнению
  • с гомологичным зубом;
  • колышкообразная форма коронки зуба (peg shape);
  • утолщение эмали у основания коронки зуба (cingulum), иногда выраженное до степени острого когтеобразного выступа (talon cusp). Встречается к тому же удвоенный вариант подобных изменений (bifid cingulum, bifid talon cusp);
  • глубокая лингвальная ямка либо глубокий лингвальный желобок;
  • выемка режущего края (incisal notching).
Рис. 3 Данные осмотра в случае морфологических изменений коронок зубов внутриротовая фотография

Prophylactic treatment dens invaginatus (type I):
An uncommon presentation
Marouane O., Zouiten S., Boughzala A.
2016
После выявления подобных признаков пациент направляется на КЛКТ, и доктор может достоверно определить, к какому типу относится каждый конкретный случай аномалии, воспользовавшись общепринятой и устоявшейся классификацией. Рис. 3

Классификация Оehlers (указана частота каждого типа в популяции среди всех выявленных dens invaginatus по сборным литературным данным):

Тип I
(65−85%): инвагинационный канал на корональной части зуба не переходит за предел цементо-эмалевой границы, не имеет связи с пульпарной камерой и истинным каналом зуба;

Тип II
(4−30%): инвагинация переходит цементо-
эмалевую границу, внедряется в структуру корня в виде слепого мешка. Связи псевдоканала с пространством периодонтальной связки нет. Связь псевдоканала с пульпарной камерой и истинным корневым каналом возможна через дентинные микроканальцы, но не обязательна;

Тип III
(3−13%): IIIa инвагинация проходит через весь корень и имеет индивидуальный латеральный выход псевдофораменом в пространство периодонтальной связки. IIIb инвагинация проходит через весь корень и открывается через общий апекс вблизи основного канала. Связь псевдоканала с пульпарной камерой и истинным корневым каналом возможна через дентинные микроканальцы, но не обязательна.

Рис. 4 КЛКТ-картина типов аномалии I, II, III соответственно

Снимки предоставлены Ю. С. Плясковой (материалы из авторского семинара «Трехмерная лучевая диагностика в терапевтической стоматологии»)
Логично, что от типа I к типу III повышается вероятность поражения периапикальных тканей, третий тип практически всегда ассоциирован с апикальным периодонтом. Именно КЛКТ позволяет установить топографию и обширность периапикальных изменений, избежав суммационного эффекта теней, сопутствующего 2D-методам диагностики.
Рис. 4a-c
После выполнения рентгенологической оценки периапикальных изменений и теста на витальность пульпы доктор определяется с последующей тактикой с проведением терапевтического и (при необходимости) хирургического этапа лечения.

Например, при типе I строения и отсутствии периапикальных изменений достаточно лишь обработки и герметизации проблемного участка; при типе I и признаках апикального периодонтита, отсутствии витальности механического разрушения и экстракции инвагинированной части зуба с последующим эндодонтическим лечением истинного канала.

При типе II и признаках апикального перио­донтита, отсутствии витальности зуба рекомендовано эндолечение и истинного, и псевдоканала. При типе IIIa и признаках апикального периодонтита вдоль боковой поверхности корня, но сохранной витальности зуба показано эндолечение лишь псевдоканала, без затрагивания истинного. При типе IIIb и признаках апикального периодонтита, отсутствии витальности зуба должно быть проведено лечение и основного, и псевдоаканала.
См. клинический случай.
Таким образом, КЛКТ является достоверным методом диагностики, позволяющим определить аномальный зуб dens invaginatus, его тип по общепринятой классификации Олерс (Oehlers), заподозрить наличие связи инвагинационного псевдоканала с истинными элементами внутренней анатомии зуба, выявить признаки периодонтита, подобрать адекватную тактику лечения и проводить динамический контроль.
Оставьте контакты, чтобы получать больше полезной информации
Нажимая на кнопку, вы даете согласие на обработку персональных данных и соглашаетесь Политикой конфиденциальности
Другие статьи
Семинары
Жан-Франсуа Годи.
Атлас по анатомии дентальной имплантации. Пер. с французского. М: Медпресс-информ, 2009. — с 99–122.
Arpita Rai Thakur, Krishna Burde, Kruthika Guttal, and Venkatesh G Naikmasur. Anatomy and morphology of the nasopalatine canal using cone-beam computed tomography.
Artzi Z, Nemcovsky CE, Bitlitum I, Segal P. Displacement of the incisive foramen in conjunction with implant placement in the anterior maxilla without jeopardizing vitality of nasopalatine nerve and vessels: a novel surgical approach.
Clin Oral Implants Res.2000;11:505–510.
Bodin I, Isacsson G, Julin P.
Cysts of the nasopalatine duct.
Int J Oral Maxillofac Surg. 1986;15:696–706.
Cavalcanti MG, Yang J, Ruprecht A, Vannier MW. Accurate linear measurements in the anterior maxilla using orthoradially reformatted spiral computed tomography.
Dentomaxillofac Radiol.1999;28:137–140.
Fernandez-Montenegro P, Valmaseda-Castellon E, Berini-Aytes L, Gay Escoda C.
Retrospective study of 145 supernumerary teeth.
Med Oral Patol Oral Cir Bucal. 2006 Jul;11(4):E339–44.
G. Meighani1 and A. Pakdaman.
Diagnosis and Management of Supernumerary (Mesiodens):
A Review of the Literature.
J Dent (Tehran). 2010 Winter; 7(1): 41–49.
Garvey MT, Barry HJ, Blake M. Supernumerary teeth--an overview of classification, diagnosis and management.
J Can Dent Assoc.1999 Dec;65(11):612–6.
Gray's Anatomy. 40th Edition.
The Anatomical Basis of Clinical Practice. 2008: 553–555.
Liang X, Jacobs R, Martens W, Hu Y, Adriaensens P, Quirynen M, et al.
Macro- and micro-anatomical, histological and computed tomography scan characterization of the nasopalatine canal. J Clin Periodontol. 2009;36:598–603.
Maxime St-Amant and Gagandeep Singh et al. Incisive canal cyst. radiopaedia.org.
Panjnoush M, Norouzi H, Kheirandish Y, Shamshiri AR, Mofidi N.
Evaluation of Morphology and Anatomical Measurement of Nasopalatine Canal Using Cone Beam Computed Tomography.
J Dent (Tehran). 2016 Aug;13(4):287–294.
Prabhu NT, Rebecca J, Munshi AK. Mesiodens in the primary dentition-a case report.
J Indian Soc Pedod Prev Dent.1998 Sep;16(3):93–5.
Yagüe-García J, Berini-Aytés L, Gay-Escoda C.
Multiple supernumerary teeth not associated with complex syndromes: a retrospective study.
Med Oral Patol Oral Cir Bucal.2009 Jul 1;14(7):E331–6.