Врач-рентгенолог высшей квалификационной категории, член Европейского общества радиологов
По данным пересмотренных в 2017 году критериев уместности Американского колледжа радиологии, конусно-лучевая компьютерная томография (КЛКТ) околоносовых пазух (далее — ОНП) может использоваться для оценки анатомии пазух и их патологических изменений в случае неосложненного синусита, хотя и методика имеет ограничение при оценке мягких тканей. КЛКТ может помочь в диагностике одонтогенных синуситов (моляры верхней челюсти являются причиной синусита в 10−12% случаев).
Ниже представлен предлагаемый нами алгоритм описания анатомии околоносовых пазух перед функциональной эндоскопической хирургией (FESS) по данным конусно-лучевой компьютерной томографии.
1. Оценка положения перегородки носа
Наличие деформации (искривления, шипов, гребней, пневматизации костной части, перфорации), препятствующей доступу к околоносовым cинусам; наличие расщелины твердого неба и ее связи с перегородкой носа.
Ниже представлен предлагаемый нами алгоритм описания анатомии околоносовых пазух перед функциональной эндоскопической хирургией (FESS) по данным конусно-лучевой компьютерной томографии.
1. Оценка положения перегородки носа
Наличие деформации (искривления, шипов, гребней, пневматизации костной части, перфорации), препятствующей доступу к околоносовым cинусам; наличие расщелины твердого неба и ее связи с перегородкой носа.
Для чего важно: искривление перегородки носа может усложнять оперативный доступ.
2. Наличие средних носовых раковин, их размер и симметричность
Наличие деформаций средних носовых раковин (concha bullosa, парадоксальная средняя носовая раковина, гипоплазия).
2. Наличие средних носовых раковин, их размер и симметричность
Наличие деформаций средних носовых раковин (concha bullosa, парадоксальная средняя носовая раковина, гипоплазия).
Для чего важно: варианты анатомии средних носовых раковин могут усложнять оперативный доступ, способствовать хронизации воспалительного процесса в синусах (например, пневматизированная средняя носовая раковина суживает решетчатую воронку). Пациент с возвратным острым риносинуситом, или хроническим риносинуситом, или синоназальным полипозом, или неинвазивным грибковым синуситом — возможный кандидат для хирургического лечения.
КЛКТ ОНП без контрастирования имеет уместность семь баллов из девяти возможных и уступает лишь мультиспиральной компьютерной томографии.
3. Характеристика крючковидного отростка
Тип прикрепления крючковидного отростка. От типа прикрепления крючковидного отростка зависит путь дренирования лобных пазух. Расстояние между свободным краем крючковидного отростка и орбитальной стенкой, наличие втяжения крючковидного отростка в верхнечелюстной синус, плотное его прилежание к орбитальной стенке, гипертрофия или пневматизация крючковидного отростка.
3. Характеристика крючковидного отростка
Тип прикрепления крючковидного отростка. От типа прикрепления крючковидного отростка зависит путь дренирования лобных пазух. Расстояние между свободным краем крючковидного отростка и орбитальной стенкой, наличие втяжения крючковидного отростка в верхнечелюстной синус, плотное его прилежание к орбитальной стенке, гипертрофия или пневматизация крючковидного отростка.
Для чего важно: от данных параметров зависит способ резекции крючковидного отростка. Для хирургов важно проверять расстояние от крючковидного отростка до медиальной стенки глазницы на снимке КТ, чтобы оценить ширину решетчатой воронки.
4. характеристика верхнечелюстного синуса
Объем верхнечелюстного синуса: нормальный, увеличенный, гипоплазия, наличие дефектов и деформаций ее стенок. При гипоплазии синуса указывать степень гипоплазии. Уровень дна верхнечелюстной пазухи относительно дна полости носа: выше, вровень, ниже. Состояние и размер естественного соустья, его расположение относительно нижнего края средней раковины, верхнего края нижней раковины и нижней стенки орбиты. Наличие клеток Галлера. Уровень прохождения инфраорбитального нерва (как правило, обычный, низкий). Наличие дефектов слизистой оболочки в области передней и задней фонтанеллы. Наличие соустья в среднем носовом ходе после перенесенного вмешательства.
4. характеристика верхнечелюстного синуса
Объем верхнечелюстного синуса: нормальный, увеличенный, гипоплазия, наличие дефектов и деформаций ее стенок. При гипоплазии синуса указывать степень гипоплазии. Уровень дна верхнечелюстной пазухи относительно дна полости носа: выше, вровень, ниже. Состояние и размер естественного соустья, его расположение относительно нижнего края средней раковины, верхнего края нижней раковины и нижней стенки орбиты. Наличие клеток Галлера. Уровень прохождения инфраорбитального нерва (как правило, обычный, низкий). Наличие дефектов слизистой оболочки в области передней и задней фонтанеллы. Наличие соустья в среднем носовом ходе после перенесенного вмешательства.
Для чего нужно: в некоторых случаях подглазничный нерв может быть смещен вниз и прикреплен к крыше верхнечелюстной пазухи костной перемычкой. Иногда нерв может быть значительно смещен от крыши и подглазничное отверстие может выходить относительно ниже в области собачьей ямки. В таком случае доступ к верхнечелюстной пазухе через собачью ямку может быть невозможен без риска для нерва. При гипоплазии верхнечелюстного синуса повышается риск случайного проникновения в глазницу. Необходимо выделять состояние, хорошо известное как синдром молчащего синуса (синдром интеграции полостей, или хронический ателектаз верхнечелюстного синуса), который может возникнуть спонтанно и вызвать втяжение стенок синуса внутрь, что приводит к энофтальму и латерализации средней носовой раковины.
5. оценка строения медиальных и нижних стенок орбиты
Целостность медиальной и нижней стенок орбиты, наличие участков пролабирования содержимого орбиты в полость носа или верхнечелюстной синус либо распространения патологического процесса из полости носа в орбиту.
Для чего нужно: при тотальном полипозе наличие незамеченного дефекта бумажной пластинки может иметь серьезные последствия. Бумажная пластинка очень тонкая и может изначально иметь дегисценции. Поэтому она является слабым анатомическим барьером при распространении инфекций и хирургической погрешности. Однако периорбита очень устойчива к распространению заболеваний.
6. оценка передних клеток решетчатого лабиринта, лобного кармана и лобного синуса
Наличие клеток agger nasi и степень их пневматизации.
Наличие решетчатой буллы, степень ее пневматизации, наличие ретробуллярного и супрабуллярного карманов (латерального синуса). Достигает ли булла основания черепа? Наличие клеток, способствующих сужению лобного кармана, — клетки решетчатого лабиринта I, II, III и IV порядка. Определение путей дренирования лобного синуса по месту прикрепления крючковидного отростка и относительно лобных решетчатых клеток. На аксиальных срезах определить локализацию лобного кармана — латеральная или медиальная. Определить угол между ходом лобного кармана и горизонтальной плоскостью. Наличие супраорбитальных клеток решетчатого лабиринта, степень их пневматизации, расположение относительно лобного кармана. Наличие пневматизированной перегородки между лобными пазухами.
Для чего нужно: большая клетка валика носа может суживать лобный карман, сзади и/или сбоку примыкая к носослезному каналу, или непосредственно пневматизировать слезную кость. Если решетчатая булла плохо пневматизирована или вообще не пневматизирована, медиальная стенка орбиты потенциально подвергается риску. Также важно, чтобы хирург оценил близость к основанию черепа, когда булла хорошо пневматизирована. Для определения пути оттока из лобного синуса нужно выявить клетки внутри лобного кармана. Самое главное — оценить и понять сложность этой анатомии, а не используемую систему классификации!
7. Оценка костной части носослезных каналов
Оцениваем симметричность, степень сужения (если есть).
8. Оценка задних клеток решетчатого лабиринта
Наличие клеток Оноди. Определить наличие выступа канала зрительного нерва вдоль клеток Оноди. Определить проходимость сфеноэтмоидального кармана.
Для чего нужно: при наличии клеток Оноди зрительный нерв и внутренняя сонная артерия подвергаются риску.
9. Оценка клиновидного синуса
Степень пневматизации: вертикальный и горизонтальный размеры синуса. Наличие дегисценций верхней стенки. Наличие выступов зрительных нервов и внутренних сонных артерий, их выраженность, наличие дегисценций, выраженность зрительно-сонного углубления. Наличие межпазушных перегородок, возможное их прикрепление к выступам сонной артерии или зрительного нерва.
5. оценка строения медиальных и нижних стенок орбиты
Целостность медиальной и нижней стенок орбиты, наличие участков пролабирования содержимого орбиты в полость носа или верхнечелюстной синус либо распространения патологического процесса из полости носа в орбиту.
Для чего нужно: при тотальном полипозе наличие незамеченного дефекта бумажной пластинки может иметь серьезные последствия. Бумажная пластинка очень тонкая и может изначально иметь дегисценции. Поэтому она является слабым анатомическим барьером при распространении инфекций и хирургической погрешности. Однако периорбита очень устойчива к распространению заболеваний.
6. оценка передних клеток решетчатого лабиринта, лобного кармана и лобного синуса
Наличие клеток agger nasi и степень их пневматизации.
Наличие решетчатой буллы, степень ее пневматизации, наличие ретробуллярного и супрабуллярного карманов (латерального синуса). Достигает ли булла основания черепа? Наличие клеток, способствующих сужению лобного кармана, — клетки решетчатого лабиринта I, II, III и IV порядка. Определение путей дренирования лобного синуса по месту прикрепления крючковидного отростка и относительно лобных решетчатых клеток. На аксиальных срезах определить локализацию лобного кармана — латеральная или медиальная. Определить угол между ходом лобного кармана и горизонтальной плоскостью. Наличие супраорбитальных клеток решетчатого лабиринта, степень их пневматизации, расположение относительно лобного кармана. Наличие пневматизированной перегородки между лобными пазухами.
Для чего нужно: большая клетка валика носа может суживать лобный карман, сзади и/или сбоку примыкая к носослезному каналу, или непосредственно пневматизировать слезную кость. Если решетчатая булла плохо пневматизирована или вообще не пневматизирована, медиальная стенка орбиты потенциально подвергается риску. Также важно, чтобы хирург оценил близость к основанию черепа, когда булла хорошо пневматизирована. Для определения пути оттока из лобного синуса нужно выявить клетки внутри лобного кармана. Самое главное — оценить и понять сложность этой анатомии, а не используемую систему классификации!
7. Оценка костной части носослезных каналов
Оцениваем симметричность, степень сужения (если есть).
8. Оценка задних клеток решетчатого лабиринта
Наличие клеток Оноди. Определить наличие выступа канала зрительного нерва вдоль клеток Оноди. Определить проходимость сфеноэтмоидального кармана.
Для чего нужно: при наличии клеток Оноди зрительный нерв и внутренняя сонная артерия подвергаются риску.
9. Оценка клиновидного синуса
Степень пневматизации: вертикальный и горизонтальный размеры синуса. Наличие дегисценций верхней стенки. Наличие выступов зрительных нервов и внутренних сонных артерий, их выраженность, наличие дегисценций, выраженность зрительно-сонного углубления. Наличие межпазушных перегородок, возможное их прикрепление к выступам сонной артерии или зрительного нерва.
10. Оценка анатомии основания черепа
Строение обонятельной ямки по Keros: I, II, III; угол наклона латеральной ламеллы продырявленной пластинки. Уровень основания черепа в области переднего отдела решетчатого лабиринта, его симметричность. Состоятельность основания черепа на всем протяжении. Наличие пневматизации crista gali. Локализация передних решетчатых артерий, их уровень относительно основания черепа.
Для чего нужно: снизу передняя решетчатая артерия может иметь дегисценции у 40% людей или более. Спонтанные ликворные свищи часто локализуются возле точки, где передняя решетчатая артерия пересекает решетчатую пластинку. Возможно, в области решетчатой пластинки наиболее высок риск повреждения хирургическими инструментами и последующей ликвореи из-за вариаций в анатомии и малой толщины кости.
Строение обонятельной ямки по Keros: I, II, III; угол наклона латеральной ламеллы продырявленной пластинки. Уровень основания черепа в области переднего отдела решетчатого лабиринта, его симметричность. Состоятельность основания черепа на всем протяжении. Наличие пневматизации crista gali. Локализация передних решетчатых артерий, их уровень относительно основания черепа.
Для чего нужно: снизу передняя решетчатая артерия может иметь дегисценции у 40% людей или более. Спонтанные ликворные свищи часто локализуются возле точки, где передняя решетчатая артерия пересекает решетчатую пластинку. Возможно, в области решетчатой пластинки наиболее высок риск повреждения хирургическими инструментами и последующей ликвореи из-за вариаций в анатомии и малой толщины кости.