НАУЧНАЯ СТАТЬЯ / РЕНТГЕНОЛОГИЯ / ОРТОДОНТИЯ
Сердобинцев
Евгений Васильевич
Врач-рентгенолог, руководитель медицинского отдела по ЮФО рентгенодиагностических центров «Пикассо», ассистент кафедры лучевой диагностики КубГМУ, руководитель учебного центра «Пикассо» ЮФО.
Использование
методов КЛКТ и МРТ в диагностике пациентов
с заболеваниями ВНЧС

АВТОР:
На сегодняшний день заболевания височно-нижнечелюстного сустава (ВНЧС) являются одними из самых распространенных заболеваний челюстно-лицевой области (по разным данным — от 25 до 50% населения). Причинами такого высокого уровня заболеваемости являются:
  1. размытость клинических признаков нарушения работы ВНЧС на ранних этапах развития;
  2. отсутствие обращений пациентов с дисфункцией ВНЧС к стоматологам до момента формирования острого болевого синдрома;
  3. стоматологи зачастую не уделяют должного внимания оценке состояния ВНЧС при осмотре пациентов или при анализе снимков зубочелюстной области;
  4. незнание стоматологами дополнительных методов диагностики, используемых для оценки анатомического состояния и функции ВНЧС;
  5. отсутствие алгоритмов диагностики и знаний по рентгеносемиотике заболеваний ВНЧС.
Если провести анализ причин заболеваемости ВНЧС, можно понять, что повлиять на пациента с дисфункцией ВНЧС, который не хочет лечиться, стоматолог никак не может. Тем не менее выработать алгоритм проведения диагностики ВНЧС и установить процесс выявления таких пациентов возможно.

К сожалению, ведущим рентгенологическим методом в стоматологии до сих пор остается ортопантомография (ОПТГ). Но использовать данный метод в диагностике ВНЧС категорически нельзя, потому что он обладает следующими негативными свойствами для суставов:
  1. неправильное положение головок ВНЧС при позиционировании пациента с использованием прикусной пластины;
  2. суммация окружающих костных тканей и невозможность оценки суставного пространства;
  3. отсутствие функциональных проб, таким образом, нет оценки ВНЧС в открытом положении рта.
Кроме ОПТГ, из двухмерных методов диагностики можно также выделить зонографию ВНЧС, которая уже является функциональной пробой, поскольку выполняется в двух положениях: в открытом и закрытом. Но как и ОПТГ, она обладает свойством суммации, которое мешает достоверно оценить размеры суставного пространства.

На сегодняшний день золотым стандартом в диагностике ВНЧС является магнитно-резонансная томография (МРТ), в некоторых случаях для оценки костных элементов сустава применяется КЛКТ. Мультиспиральная компьютерная томография (МСКТ) применяется в условиях стационара и имеет преимущество перед КЛКТ лишь при дифференциальной диагностике смешанных по плотности изменений, например при подозрении на опухолевое поражение.
Петросов Ю. А.
Диагностика и ортопедического лечение заболеваний височно-нижнечелюстного сустава
Краснодар: Совет. Кубань, 2007. —
304 с.: илл.
Рассмотрим возможности КЛКТ и МРТ в диагностике забо­леваний ВНЧС и определим основные задачи использования этих методов.
КЛКТ, конусно-лучевая компьютерная томография, — томографический метод диагностики, основанный на использовании рентгеновского излучения. Сустав имеет костные и мягкотканные структурные элементы. Рентгеновские лучи активно задерживаются твердыми элементами сустава, поэтому подходят в качестве основного метода для оценки последних. Однако следует помнить, что различить мягкотканные элементы сустава рентгенографическими методами вообще и КЛКТ в частности невозможно. Для оценки и суждения об их вовлеченности в патологический процесс вы сможете использовать лишь косвенные признаки, такие как, например, ширина рентгеновской суставной щели.
Правильное расположение осей координат КЛКТ
КЛКТ даст полную информацию о размерах суставных головок, структуре костной ткани головок нижней челюсти, суставных ямок и бугорков, а также о взаимоотношении этих структур между собой.
Анализ состояния ВНЧС по КЛКТ
При развитии воспалительных и деструктивных заболеваний головка нижней челюсти подвергается ремоделированию суставных поверхностей. Все стадии ремоделирования можно наблюдать по данным КЛКТ. Первоначально замыкательная пластинка суставных головок подвергается уплотнению и склерозированию.
Склерозирование замыкательной пластинки сустава
Далее происходит постепенное разрушение замыкательных пластинок с формированием экзофитов или субхондральных кист
Ремоделирование головок ВНЧС
до полной деформации головок, что приводит к невозможности выполнения своих функций.
Ремоделирование головок ВНЧС
Таким образом, можно с уверенностью сказать, что КЛКТ является методом выбора для диагностики костных изменений ВНЧС. Что же касается взаимоотношения головки нижней челюсти и суставной ямки и определения положения суставного диска, то КЛКТ дает только косвенные данные исходя из оценки суставного пространства. Если переднее и заднее суставное пространство примерно одинаково, то можно говорить о том, что суставной диск располагается в физиологическом положении.
Переднее и заднее суставные пространства одинаковы
Если переднее суставное пространство больше заднего, суставной диск занимает переднее положение.
Переднее суставное пространство больше заднего
Соответственно, увеличение заднего суставного пространства, вероятно, говорит о задней дислокации суставного диска.
Переднее суставное пространство меньше заднего
Достоверную информацию о положении диска из всех методов лучевой диагностики может дать только МРТ.
Поэтому, если после выполнения КЛКТ ВНЧС обнаруживается неправильное положение головок нижней челюсти по отношению к суставным ямкам, необходимо направить пациента на МРТ для уточнения дислокации диска, его структуры и целостности.

МРТ позволит выделить изображения суставного диска для его оценки. При физиологическом положении диск должен располагаться на дне суставной ямки в виде эллипса, окутывая головку нижней челюсти сверху.
Физиологическое положение суставного диска
При открытии рта он смещается на вершину суставного бугорка, разграничивая костные структуры мыщелка и бугорка.
Физиологическое положение суставного диска при открытом рте
Самая распространенная дислокация суставного диска — передняя. Выделяют два варианта передней дислокации: с репозицией диска и без репозиции при открывании рта. При максимально открытом рте для суставного диска в передней дислокации с репозицией характерно правильное положение, то есть между суставным бугорком и головкой.
Передняя дислокация суставного диска с репозицией
При передней дислокации без репозиции суставной диск свою функцию буфера между бугорком и головкой не выполняет, располагаясь на переднем скате бугорка.
Передняя дислокация суставного диска без репозиции
Другое крайнее положение диска в сагиттальной плоскости — это задняя дислокация.
Задняя дислокация суставного диска
В этом случае головка нижней челюсти смещается кпереди, освобождая пространство диска. При открытии рта суставной диск не выполняет своей функции, находясь чаще всего на заднем скате бугорка.
Задняя дислокация суставного диска, открытый рот
Возможны и боковые смещения диска. При смещении мениска внутрь он будет занимать медиальное положение
Медиальная дислокация суставного диска
при наружном положении — латеральное.
Латеральная дислокация суставного диска
Кроме крайних боковых положений, некоторые авторы выделяют передне-латеральное и передне-медиальное положение суставного диска, когда его смещение наблюдается в нескольких плоскостях.
Таким образом, МРТ является методом выбора при патологии суставного диска ВНЧС.
Подводя итог, стоит сказать, что при наличии дисфункции ВНЧС в первую очередь пациента стоит направлять на КЛКТ, так как врач еще не знает причину дисфункции суставов, а КЛКТ предоставляет больше информации о состоянии ВНЧС, несмотря на то, что положение суставного диска не видно, но косвенно об этом можно судить. Если же по КЛКТ подтверждаются изменения суставов, связанные с внутрисуставным диском, пациент направляется на МРТ
Оставьте контакты, чтобы получать больше полезной информации
Нажимая на кнопку, вы даете согласие на обработку персональных данных и соглашаетесь Политикой конфиденциальности
Другие статьи
Семинары