Лекторы
Мероприятия
Программы
Курсы
ПРОГРАММЫ
ЛИЧНЫЙ КАБИНЕТ
EN
ДОКУМЕНТЫ
НАУЧНАЯ СТАТЬЯ / РЕНТГЕНОЛОГИЯ / ОРТОДОНТИЯ
Сердобинцев
Евгений Васильевич
Врач-рентгенолог, руководитель медицинского отдела по ЮФО рентгенодиагностических центров «Пикассо», ассистент кафедры лучевой диагностики КубГМУ, руководитель учебного центра «Пикассо» ЮФО.
Принципы визуализации
височно-нижне­че­лю­стного сустава
АВТОР:
Сегодня современная стоматология в арсенале диагностических возможностей для анализа патологических изменений ротовой полости имеет множество лучевых методов. Каждый из них в основном нацелен на решение рутинных проблем, связанных с постановкой диагноза зубочелюстных заболеваний: определение степени повреждения зубов, уровня костной ткани для установки дентальных имплантатов или для пародонтологического лечения, принятия решения об удалении/сохранении зубов для ортодонтического лечения и т. д. Но иногда врачу-стоматологу приходится иметь дело с не совсем привычными ситуациями, которые приводят его в замешательство. Хорошим примером такой ситуации служат пациенты с патологическими изменениями височно-нижнечелюстного сустава.
Уровень заболеваемости ВНЧС составляет 25−50% населения, и с каждым годом процент таких пациентов растет. Причем заболевания суставов имеют тенденцию к снижению возраста, что приводит к ранней инвалидизации. Кроме того, состояние ВНЧС играет первейшую роль при ортопедических и ортодонтических манипуляциях специалистов, где без знаний диагностики суставов невозможно предсказать отдаленные результаты лечения.
Говоря о ВНЧС, необходимо рассмотреть все возможные варианты лучевой диагностики. Золотым стандартом в данной области является магнитно-резонансная томография (МРТ), которая позволяет в некотором роде оценить состояние костной структуры и абсолютно достоверно мягкие структуры, к которым относятся суставной диск, связки сустава и жевательные мышцы. МРТ позволяет выявить дислокацию суставного диска, выпот в полость сустава, мягкотканные опухоли сустава и околосуставной области, гипертрофию жевательных мышц
МРТ ВНЧС

Несмотря на явные достоинства метода, в стоматологической практике МРТ не является основной по ряду причин:

  1. относительная дороговизна метода по сравнению
  2. «рутинными»;
  3. отсутствие доступности МРТ относительно других;
  4. незнание метода врачами-стоматологами, так как нигде, кроме патологии ВНЧС, не используется.

В связи с этим основными методами диагностики ВНЧС являются рентгеновские исследования, которые получили широкое распространение среди стоматологов. К ним относятся ортопантомография, зонография ВНЧС, компьютерная томография ВНЧС.
Ортопантомографию можно условно назвать диагностическим методом суставов, так как у него есть ряд ограничений. Во-первых, говорить о положении головок ВНЧС по ОПТГ достоверно невозможно по причине их неправильного положения на снимке. Это связано с позиционированием пациента во время съемки. На всех панорамных томографах пациент закусывает прикусную пластинку перед выполнением ОПТГ, чтобы добиться лучшей визуализации коронок фронтальных зубов, а следовательно, на снимке за счет смещения нижней челюсти вперед головки сустава условно всегда будут занимать медиальное положение. Помимо этого, ОПТГ — суммационное исследование, на котором верхняя суставная щель четко не визуализируется из-за наложения костных структур скуловой кости. Поэтому, используя ортопантомографию для анализа ВНЧС, врач-стоматолог может увидеть только серьезные дегенеративные изменения видимой части суставной головки, что чаще всего не достаточно для постановки достоверного диагноза
ОПТГ
Зонография ВНЧС дает больше возможностей при исследовании суставов. Первое отличие от ОПТГ заключается в возможности оценки подвижности суставов, так как данный метод чаще всего выполняется в двух положениях — при закрытом и открытом рте. Благодаря этому стоматолог может определить степень гипермобильности ВНЧС или, наоборот, ограничение экскурсии. При открытом положении на суставную головку не накладывается тень скуловой кости, что дает возможность оценить состояние верхней суставной поверхности.
Дегенеративные изменения левого ВНЧС
Второе отличие — при закрытом рте ВНЧС находится в естественном положении, что дает возможность оценить соотношение суставной головки с суставной ямкой. В связи с этим данный метод многими стоматологами-ортопедами используется для определения положения ВНЧС перед несъемным протезированием
Положение суставных головок ВНЧС привычной окклюзии и с капой
Следует отметить, что положение головок суставов при зонографии нельзя назвать абсолютно достоверным в связи с особенностями выполнения исследования. Лаборант после выполнения первого снимка ждет, пока томограф займет стартовое положение перед вторым исследованием, и в этот момент отводит пациента от аппарата. После этого пациента снова подводят к томографу, но положение головы уже будет незначительно отличаться по сравнению с первым, следовательно, возможны изменения размеров суставной щели и головки сустава. Этот факт необходимо учитывать при диагностике. Кроме того, несмотря на то что при зонографии есть возможность оценить положение сустава в медиально-дистальном направлении, так же как и при ОПТГ, размеры верхней суставной щели не визуализируются на снимке из-за наложения скуловой кости в закрытом положении.

Компьютерная томография наиболее информативна среди всех рентгенологических методов визуализации ВНЧС. Это связано с тем, что КТ не искажает изображение даже при некорректном позиционировании пациента, так как для метода положение пациента не играет первостепенной роли в отличие от предыдущих. Кроме того, компьютерная томография позволяет по срезам оценить состояние ВНЧС, исключив при этом суммационные эффекты, свойственные другим методам. Благодаря достоверности взаимоотношений суставной головки с суставной ямкой положение и состояние костных структур ВНЧС зависит только от умения стоматолога работать с программным обеспечением компьютерного томографа.

Алгоритм визуализации ВНЧС
Прежде чем начать оценивать ВНЧС, необходимо выровнять положение осей координат относительно суставной головки. В окне аксиального вида центр системы координат устанавливают по центру изображения головки. Ось коронарной плоскости выставляется по медиолатеральной, а ось сагиттальной плоскости — по мезиодистальной плоскости сечения мыщелка. В окне коронарного вида ось аксиальной плоскости — по медиолатеральному диаметру, ось сагиттальной плоскости — вдоль шейки н/ч. В окне сагиттального вида коронарная ось устанавливается в соответствии с наклоном мыщелка к шейке параллельно ее дистальной поверхности
Положение осей координат при исследовании ВНЧС
Далее приступают к диагностике состояния суставной головки. В норме она имеет форму горизонтально расположенного эллипса, который смещен медиально относительно шейки нижней челюсти. Любое изменение формы головки говорит о воспалительном процессе в суставе, течение которого обычно длительное, и пациент часто об этом может не подозревать. Появление болей в области сустава обычно говорит о серьезных деструктивных изменениях суставной поверхности мыщелка. При ремоделировании головки ее форма может меняться и становиться булавовидной, грибовидной, крючковидной, трапециевидной или неправильной с наличием экзофитов. Размеры суставной головки определяются на аксиальном срезе продольно и поперечно. Параметры мыщелка значительно вариабельны и связаны с конституционными особенностями пациента. Замыкательная пластинка мыщелка должна быть ровной, гомогенной плотности. Уплотнение, истончение или исчезновение кортикальной пластинки свидетельствует о деформирующих процессах. Иногда под кортикальной выстилкой визуализируются полые округлые просветления — субхондральные кисты, возникающие на фоне перегрузки сустава.

После анализа формы и размеров суставной головки переходят к оценке суставной щели. Суставная щель является рентгенологическим понятием, характеризующим положение суставного диска между мыщелком и ямкой. Суставной диск рентгенологически прозрачен. На кососагиттальном срезе суставная щель оценивается в трех положениях: до заднего ската суставного бугорка (передняя суставная щель), до дна суставной ямки (верхняя суставная щель, верхний полюс), до задней поверхности ямки (задняя суставная поверхность).

Для правильного измерения отдельных участков суставной щели необходимо воспользоваться правилом:


  1. проводят линию от вершины суставного бугорка к каменисто-барабанной (глазеровой) щели
Граница суставной щели
2. от центра суставной головки проводят перпендикуляр к вышеуказанной линии, затем строят биссектрисы полученных прямых углов;
Правило измерения суставной щели
3. проводят измерения по трем положениям суставной щели.
Размеры суставной щели в кососагиттальном срезе

В зависимости от размеров суставной щели определяется положение суставной головки:

  • если все три размера примерно одинаковы, то положение головки центральное;
  • если передний отдел суставной щели меньше заднего, то положение головки медиальное;
  • если задний отдел суставной щели меньше переднего, то положение головки дистальное.

Физиологическим положением суставной головки считается центральное. Если один из суставов находится в центральном положении, а другой в медиальном или дистальном положении, это говорит о дисфункции ВНЧС.
Также измеряется высота суставной щели на корональном реформате. В данном случае оценивается равномерность верхней суставной щели
Оценка равномерной суставной щели
Завершающим этапом диагностики ВНЧС в закрытом положении является оценка состояния суставной ямки и бугорка. Кортикальная выстилка обеих структур должна быть ровной и равномерной, без признаков эрозии. Длина суставной ямки имеет довольно непостоянный размер, она может варьироваться в широких пределах, в отличие от глубины, которая чаще всего симметрична и постоянна.

При открытом рте суставная головка мыщелкового отростка не должна выходить за верхушку суставного бугорка. Если она смещена в медиальном направлении, это говорит о дисфункции ВНЧС — вывихе или подвывихе. Если головка не доходит до верхушки бугорка и располагается по заднему скату, это признак ограничения экскурсии сустава, что говорит о завороте суставного диска или наличии воспаления диска
Ограничение экскурсии сустава
Не стоит забывать, что если даже головка находится на верхушке суставного бугорка, она не должна его касаться, так как между суставной поверхностью мыщелка и бугорком находится суставной диск. Поэтому в протоколе обязательно отражается расстояние между головкой и бугорком.
Оставьте контакты, чтобы получать больше полезной информации
Нажимая на кнопку, вы даете согласие на обработку персональных данных и соглашаетесь Политикой конфиденциальности
Другие статьи
Семинары